先日、母が骨折で入院・手術しました。
はっきりとした金額はまだ分かりませんが、10万円以上の費用が発生すると思われます。
それで健康保険には、医療費が高額になった場合、一定の金額までを負担すればよい、
「高額療養費」
という制度があります。
母が加入しているのは、「全国健康保険協会」の健康保険になりますので、
今回は、この協会けんぽの高額療養費と限度額適用認定証について、どのような制度なのか解説していきたいと思います。
限度額適用認定証とは？申請書や70歳以上の区分と有効期限。
高額療養費とは？
高額療養費とは、ある月の医療費が高額になった場合、
一定の金額（自己負担限度額）を超えた部分が後から返金される仕組みです。
しかし、レセプト（診療報酬明細書）の審査をするため、払い戻しには3か月以上かかりますし、
一度の支払いは家計にとって大きな負担になります。
ですので、
といった制度を上手に利用しましょう。
限度額適用認定証とは？
限度額適用認定証とは、高額療養費のように治療費を後から返金してもらうのではなく、
最初から自己負担限度額までの支払いに留める制度です。
期間は毎月1日から月末までの1か月単位で、
「限度額適用認定証」を保険証と一緒に窓口に提示する必要があります。
限度額適用認定証の申請について
限度額適用認定証を入手するには、協会けんぽの都道府県支部に、事前に申請する必要があります。
申請書は、協会けんぽのサイトにありますので、それを印刷・記入し、支部まで郵送してください。
ただし、70歳以上75歳未満の方で、所得区分が「一般」または「現役並みIII」の方は、
「高齢受給者証」
を保険証と併せて窓口に提示すれば、支払いが自己負担限度額までになるので、
認定証は発行されませんし、申請書の提出も不要です。
70歳以上75歳未満の方の所得区分については、以下をご覧ください。
| 被保険者の所得区分 | 条件 |
|---|---|
| 現役並みIII | 標準報酬月額83万円以上で高齢受給者証の負担割合が3割 |
| 現役並みII | 標準報酬月額53万～79万円で高齢受給者証の負担割合が3割 |
| 現役並みI | 標準報酬月額28万～50万円で高齢受給者証の負担割合が3割 |
| 一般所得者 | 「現役並み」でも「低所得者」でもない方 |
| 低所得者II | 被保険者が市区町村民税の非課税者等である方 |
| 低所得者I | 被保険者と扶養家族全ての収入から必要経費・控除額を除いた後の所得がない方 |
ここで、標準報酬月額とは、被保険者の月収を50等級に区分したもので、
これを基に健康保険や厚生年金の保険料や給付額を決めています。
ちなみに、70歳未満の方の区分は以下の通りです。
| 被保険者の所得区分 | 条件 |
|---|---|
| 区分ア | 標準報酬月額83万円以上の方 |
| 区分イ | 標準報酬月額53万～79万円の方 |
| 区分ウ | 標準報酬月額28万～50万円の方 |
| 区分エ | 標準報酬月額26万円以下の方 |
| 区分オ | 被保険者が市区町村民税の非課税者等である方 |
一つ注意点としては、70歳以上75歳未満で「低所得者」の区分である場合、
または、70歳未満で「区分ウ」もしくは「区分エ」の場合は、
「健康保険限度額適用認定申請書」
ではなく、
「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」
の方を提出することになります。
こちらの書式も協会けんぽのサイトで印刷・ダウンロードできます。
限度額適用認定証の有効期限について
限度額適用認定証の有効期限は、協会が申請を受け付けた日が属する月の1日（資格を取得した月の場合は資格取得日）から1年間です。
例えば、申請が10月16日に受理されたとすると、有効期間は、
「10月1日から翌年の9月30日まで」
ということになります。
また、認定証は過去にさかのぼって交付してもらうことはできません。
上の例でいえば、10月16日の受付なのに、有効期間を9月1日からにしてもらうことはできない、ということです。
ですので、高額な医療費がかかることが事前に分かっている場合は、
早めに認定証の申請をするようにしましょう。
まとめ
日常の思わぬ怪我や病気で、入院・手術になることは、誰にでも起こり得ることです。
高額療養費制度により、自己負担限度額を超えた分は後から戻ってきますが、
一時的にでも、費用を立て替えることは重い負担になります。
限度額適用認定証を使用することで、窓口での支払いは軽減され、
後日、高額療養費を請求する手間も省けるというメリットがあるのです。
こうした制度を利用し、大切な家族を支えてあげてください。
どうぞお大事に。